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达州市社会保障卡申领登记表

采集表号：

※县（市、区）

乡镇（街道）

行政村、组（社区）

※姓    名

※性    别

照片粘贴处

※出生日期

※民    族

※勾选证件类型

□二代身份证 □台港澳身份证 □护照 □外国人永久居留证

※证件号码

※邮政编码

※手机号码或固定电话

工作单位

※请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正

※通讯地址

面、免冠、证件照片一张

※身份证复印件 正面粘贴处

※身份证复印件 背面粘贴处

※申请人（或代理人）签字或按手印：                       填表日期：   年月日

经办人签字（或盖章）：                               经办机构：（盖章）



代理人

姓名

与被代理人关系

联系电话

身份证号码

《达州市社会保障卡申领登记表》填写须知及注意事项

1. 本表中带有“※”符号的项目为必须填写项目。

2. 请使用楷体字填写此表，确保字迹工整，不得出现涂抹、折叠等情况，由于信息不能准确识别导致的损失将由自己承担。

3. 申请人承诺上述所提供的资料真实、有效，如有伪造、欺诈，自愿承担法律责任。

4.申领人未能到达现场亲自办理的，则必须填写代理人的“姓名”、“与被代理人关系”、“联系电话”、“身份证号码”等信息。

5. 二代身份证包括临时二代身份证。

6. 采集表号不填，第一行信息为参保地信息，职工参保人只需填写县（市、区）项，统一填为：大竹县，后面两空：乡镇、行政村组不填。姓名、出身日期，必须与身份证一致。通讯地址：填现居地址，在职人员也可填四川省大竹县观音镇北大街178号。经办人签字系各单位经办人，经办机构系各参保单位，照片按表要求。

7、各单位已经在成都办理了的本次不再填报。本次采集信息要与医保申报软件核对，不一致的自行到医保局（政务中心）修改。

8、大竹县观音中学交表时间：6月26日前交学校总务处郑平老师处，逾期不交的后果自负。

9、学校上交医保局时间6月27日。

据医保局信息：8月份起将冻结原医保卡个人账户，将启用本次申请的社会保障卡，并在全省范围内通用；今后退休人员的退休社会保障费也可能使用本卡。

《登记表》、填写须知及注意事项可下载：1、观音中学教师群 2、观音中学校园网。

附：点击下载：达州市社会保障卡（医保卡）申领登记表及填写须知