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达州市社会保障卡(医保卡)申领登记表及填写须知
作者:本站  来源:本站整理  发布时间:2014-6-23 16:00:03  

达州市社会保障卡申领登记表

                                   采集表号:

※县(市、区)
 
乡镇(街道)
 
行政村、组(社区)
 
※姓    名
 
※性    别
 
 
 
 
 
照片粘贴处
 
 
※出生日期
 
※民    族 
 
※勾选证件类型
□二代身份证 □台港澳身份证 □护照 □外国人永久居留证
※证件号码
 
※邮政编码
 
※手机号码或固定电话
 
 
 
  工作单位
 
请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正
※通讯地址
 
面、免冠、证件照片一张

 
 
 
身份证复印件  正面粘贴处
 

 

 
 
 
 
身份证复印件 背面粘贴处
 

※申请人(或代理人)签字或按手印:                       填表日期:   年  月  日
 
 
经办人签字(或盖章):                                经办机构:(盖章)
                                                         
 
代理人
姓名
 
与被代理人关系
 
联系电话
 
身份证号码
 

《达州市社会保障卡申领登记表》填写须知及注意事项
1. 本表中带有“※”符号的项目为必须填写项目。
2. 请使用楷体字填写此表,确保字迹工整,不得出现涂抹、折叠等情况,由于信息不能准确识别导致的损失将由自己承担。
3. 申请人承诺上述所提供的资料真实、有效,如有伪造、欺诈,自愿承担法律责任。
4.申领人未能到达现场亲自办理的,则必须填写代理人的“姓名”、“与被代理人关系”、“联系电话”、“身份证号码”等信息。
5. 二代身份证包括临时二代身份证。
6. 采集表号不填,第一行信息为参保地信息,职工参保人只需填写县(市、区)项,统一填为:大竹县,后面两空:乡镇、行政村组不填。姓名、出身日期,必须与身份证一致。通讯地址:填现居地址,在职人员也可填四川省大竹县观音镇北大街178号。经办人签字系各单位经办人,经办机构系各参保单位,照片按表要求。
7、各单位已经在成都办理了的本次不再填报。本次采集信息要与医保申报软件核对,不一致的自行到医保局(政务中心)修改。
8、大竹县观音中学交表时间:6月26日前交学校总务处郑平老师处,逾期不交的后果自负。
9、学校上交医保局时间6月27日。
据医保局信息:8月份起将冻结原医保卡个人账户,将启用本次申请的社会保障卡,并在全省范围内通用;今后退休人员的退休社会保障费也可能使用本卡。
《登记表》、填写须知及注意事项可下载:1、观音中学教师群 2、观音中学校园网
 

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